|
|
| Kliento vardas ir pavardė:* |
|
| Gyvenamoji vieta:* (Gatvė, Miestas, Pašto indeksas) |
|
| Telefonas:* |
|
El. paštas: |
|
| Norint užsakyti papildomą kortelę savo šeimos nariui prašome lentelėje įrašyti šeimos nario vardą ir pavardę |
Papildomos kortelės savininko vardas, pavardė:
maks. 25 simboliai:
(Tai gali būti vardas, pavardė, automob. valst. Nr. ar kitokia informacija) |
|
|
|
| Kortelę identifikuojantys duomenys (vardas, pavardė, automobilio valst. numeris arba bet kokia kita informacija, maks. 25 simboliai)* |
Kortelės apribojimai* |
Limitas, l/parai |
Limitas, Lt/parai |
Limitas, l/mėn. |
Limitas, Lt/mėn. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Pasirinkite vieną iš pateiktų vietų, kurioje norėsite atsiimti kortelę:
* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
